〜 以下の項目について、必要事項をご入力の上、ご送信ください 〜 （ご請求の資料は、約５日以内にお届けしております） ≪個人情報の保護について≫ この資料請求フォームは、ＳＳＬ暗号化通信により保護されています。 どうぞご安心して、ご利用なさってください。 株式会社 日本ライセンスセンター・財団法人 安全衛生普及センターでは、 お客様の個人情報に関して、その保護に万全を期しております。 詳しくは、「個人情報保護に関する基本方針」「Webプライバシー・ポリシー」をご覧ください。
【 資料ご請求講座 】
	● 日本ライセンスセンターの資格取得講座
	社会保険労務士（通信講座） 社会保険労務士（通学講座） 社労士試験 三大問題集「改（訂）正表」（小冊子） 　　（送付は７月中旬を予定しております） 公的年金（通信講座）
	● 安全衛生普及センターの資格取得講座
	衛生管理者（受験準備講習会） 衛生管理者（通信講座） 安全衛生推進者・衛生推進者　養成講習会 潜水士免許試験（受験準備講習会） 潜水士免許試験（通信講座）

【 ご送付・ご連絡先 】
	ご送付先　…【A】【B】いずれかに入力してください *必須
	【A】個 人でお申し込みの方
	名字： 　名前： （全角で入力）　例）日本　花子 読み： （全角カタカナで入力） 例）ニホン　ハナコ −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
	郵便番号 （半角数字で入力）　例）123-4567 都道府県 　　例）東京都 区市町村以下 　例）文京区大塚５−３−１３ マンション・アパート名 　例）小石川アーバン３F 　（マンション・アパートにお住まいの方は必ず記入してください。ご請求の資料は「メール便」で発送させていただくため 　　マンション・アパート名が記入されていないと、到着しない場合がございます。）
	【B】法 人でお申し込みの方
	会社名： （全角で入力）　例）日本ライセンスセンター ご担当部署： （全角で入力）　例）総務部人事課 −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−− ご担当者： 　（全角で入力）　例）鈴木　一郎　 ヨミガナ： （全角カタカナで入力） 例）スズキ イチロウ −−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
	郵便番号 （半角数字で入力）　例）123-4567 都道府県 　　例）東京都 区市町村以下 例）文京区大塚５−３−１３ 　※マンション・アパート名がある場合は必ず記入してください。ご請求の資料は「メール便」で発送させていただく 　　ためマンション・アパート名が記入されていないと、到着しない場合がございます。）
	TEL *必須 （半角数字と-）　例）03-****-****
	FAX *任意　（半角数字と-）　例）03-****-****
	e-mail *必須　（お間違いのないようにご確認ください）　※携帯電話のメールアドレスは不可
	（半角英数字で入力してください）　例）hanako＠****.com
	無料メールマガジン 『社労士受験 いろは通信』（毎月１〜２回発行）
	購読する　　　購読しない　　　すでに登録して購読中 −　「購読する」をチェックいただいた方へ− 　　　　　当センターが、ご本人様に代わりましてメールマガジン管理サイト「まぐまぐ」で登録いたします。 　　　　　後日「まぐまぐ」より登録確認のメールが届きます。
	日本ライセンスセンター／安全衛生普及センターをどのようにお知りになりましたか？
	例）　新聞・雑誌・インターネット広告・知人の紹介など
	その他・コメント（全角で入力してください）